火災保険申込フォーム(FIK申込希望書)

火災保険ご契約手続き中のお客さま専用ページです。
ご案内しているお見積書をご確認の上、以下の火災保険申込フォーム(FIK申込希望書)に必要事項をご入力いただき、お送りください。

必須同意事項

ご入力いただいた個人情報は、当社の個人情報保護方針に基づき管理いたします。
必ず 個人情報保護方針 をご確認の上、ご同意をお願いします。

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火災保険申込希望内容について

必須補償プラン

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必須期間

一括払 期間は最長5年まで

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必須保険料

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必須お支払方法

キャッシュレスな口座振替をお勧めします。

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お手続きについて

必須お手続き方法

火災保険のご契約お手続き方法に関し、以下の通り希望します。

※電話契約方式もご用意しています。

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意向把握・重要事項について

必須申込希望の契約内容は当方の意向に沿ったものです。

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必須火災保険に関する重要事項の内容を理解しました。

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お申込者情報

必須法人格

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必須法人名

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必須理事長名

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必須ふりがな

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必須火災保険ご担当者名

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必須ふりがな

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必須役職 (ない場合は不要)

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必須申込書送付先
見積書送付先と同じ

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上記住所以外をご希望の場合ご指定ください。

郵便番号

※ハイフン付きで入力

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都道府県

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市区町村

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番地・ビル

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必須電話番号

※ハイフン付きで入力

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必須FAX番号 (ない場合は不要)

※ハイフン付きで入力

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必須メールアドレス

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任意現行契約の証券番号

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任意現行契約の満期日
(新規の場合は引渡日)
令和

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任意共済会担当者

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任意ご連絡欄

(理事長名、住所表示等の変更や
ご要望等があればご記入ください)

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